Préinscription à l'Assemblée Générale
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Numéro Whatsapp (si différent):
E-mail :
Genre :
Masculin
Féminin
Mode d'exercice :
Libérale
Santé publique
Hospito-Universitaire
Résidant
Interne
Étudiant
Jeune diplômé - pas d'exercice
Militaire
CNSS
CNAM
Délégué
Inspecteur
Autres
Spécialité (pour les spécialistes):
Adresse :
Mode de paiement :
Espèce
Chèque
Virement
Autres
Je veux une attestation de présence à l'AG :
Non
Numérique par e-mail
Imprimée
Suggestions pour le programme de l'année 2026 (optionnel) :
Préinscrire